跨省異地就醫直接結算與分級診療

來源:中國醫療保險

作者:王震  中國社會科學院經濟研究所


跨省異地就醫直接結算是國務院要求的重大民生工程,人社部門經過近一年的努力已基本實現了統籌區全部接入。這對參保人而言是重大利好:一是節省了墊支費用,二是無需來回跑腿報銷;對醫保經辦機構而言,全國聯網有利於實現對異地就醫費用的監控,杜絕假發票、騙取醫保資金等行為,也杜絕了手工報銷情況下的人情報銷、關係報銷等弊端。


但是在跨省異地就醫直接結算推進過程中,仍有一些普遍流行的觀點或看法值得深入分析。一個頗能引起“共鳴”的觀點是直接結算將導致患者湧入大城市、大醫院,衝擊分級診療體係:直接結算了,就醫方便了,那豈不是都到高等級醫院去看病?


這個觀點顛倒了因果關係,沒有分清楚異地就醫與直接結算兩個概念:直接結算是結算方式,有了異地就醫才有直接結算;異地就醫是因,直接結算是果,而不能反過來。異地就醫的產生並不是因為直接結算方便了,而是因為醫療資源分布不均所致。正確的邏輯鏈條是:醫療資源的行政等級製配置——異地就醫——直接結算。

我國的醫療資源是按照行政等級分配的,越是低級的醫療機構,其診療資格、執業範圍、使用藥品的目錄、能夠執行的手術的目錄越小。在過去國民收入較低的情況下,這種行政等級製還有其存在的理由;但隨著我國經濟發展,國民收入快速增長,對高質量醫療服務的需求也快速增長,但高質量的醫療資源仍然被人為限定在幾個大醫院中,這是導致跨省異地就醫越來越多的根源。


異地就醫產生後,因為醫保的屬地化管理的特征,在全國未聯網、不能直接結算的情況下,參保患者隻能先墊付所有醫療費用,而後回到參保地手工報銷。這屬於典型的社會資源浪費。如果說手工報銷就能減少“異地就醫”,用這個邏輯來說,就是用社會資源的浪費、用變相增加參保人費用和成本的方法來控製參保人對醫療服務的需求。這個邏輯如果延伸下去豈不是很荒謬:如果這個邏輯成立,為了控製異地就醫,就不能對異地就醫費用進行任何報銷;甚或對異地就醫進行“罰款”;再進一步,能否抓異地就醫的患者“坐牢”?


推進分級診療是這兩年醫改領域的一個“熱詞”。但通過什麼樣的方法實現“分級診療”也存在分歧,當前一個主流的辦法是通過嚴格的行政控製的方法,將患者“畫地為牢”,禁錮在基層、禁錮在偏遠地區來實現所謂“分級”。通過增加患者無謂的就醫成本、增加患者看病的間接費用來實現這種“分級”也屬於此一類的方法。但這種辦法不僅邏輯上是荒謬的,在現實中也是難以實現的。邏輯上荒謬性前麵已經做了論述,很難想象不直接結算就能限製異地就醫。在現實中,也難以將群眾的就醫需求“禁錮”在基層:難道要修建一條阻止“異地就醫”的長城?


對於推進“分級診療”,筆者是讚成的,但應該通過放開對醫療資源的行政壟斷、消除行政等級製的方法來實現,而不應通過加強行政管製的方法來實現。“人民群眾對美好生活的向往就是我們的奮鬥目標”,這句話表達出來的精神醫改領域也不能例外。異地就醫直接結算是對不合理的醫療資源配置進行的“矯正”,它既不是導致異地就醫的原因,也不具備衝擊分級診療的能力。將患者湧入大醫院歸咎於直接結算這一結算方式,顛倒了因果關係,無異於將放屁歸因於脫褲子,豈不謬哉?

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